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              中國陰道鏡技術的規范化培訓迫在眉睫

              時間:2019-04-10  瀏覽量:293

              陰道鏡技術培訓


              近年隨著對宮頸癌前病變生物學特性的進一步認知,部分高級別病變可選擇隨診觀察,其陰道鏡下病變的變化是該保守管理策略是否成功的重要參考依據。不規范的宮頸病變處理、陰道斷端殘留病灶屢見不鮮,提示陰道鏡不再只是指導活檢的工具,臨床醫師越來越重視其對病變治療管理的指導作用。臨床迫切需要規范的陰道鏡檢查及報告,陰道鏡技術的規范化培訓迫在眉睫。


              盡管陰道鏡在我國各級醫院已廣泛使用,相關文件的推出為宮頸癌篩查防治工作的規范提供了參照標準,但在實施過程中陰道鏡檢查質量與水平參差不齊,難以滿足臨床需求。為保證宮頸癌篩查與癌前病變臨床處理的規范進行,陰道鏡檢查技術培訓要基于中國國情進行。


              1. 建議進行有一定醫學指征的陰道鏡檢查,包括篩查異常(為最主要依據)、體征可疑和病史可疑。在實施過程中,應關注不同醫療機構細胞學、HPV 檢查質量參差不齊的現狀。不同于健康查體的普通人群,醫院就診患者多數存在有一定的婦科不適,不可忽視病史問診及臨床癥狀和體征等信息,警惕篩查結果可能存在的假陰性和假陽性問題。臨床醫生應對相關信息進行綜合分析,以判定是否需要轉診陰道鏡。


              2. 陰道鏡檢查步操作中重點強調3%~5% 的醋酸浸泡所觀察目標區域1 min 后進行觀察,以免醋酸作用時間不充分而影響病變的判讀。通常,對觀察目標7~15 倍左右的放大即可滿足臨床需求。另外,要特別強調病變圖像采集的質量。采集圖像應能清晰反應病變部位、范圍、及特征性圖像特點,如鑲嵌、點狀血管、潰瘍、結節等。


              陰道鏡醫師


              3. 陰道鏡評估內容與活檢 應評估有無其他因素影響陰道鏡檢查的真實性,如炎癥、出血、感染、瘢痕等。若存在這些因素影響,應待相關影響因素去除后重新進行檢查。目前對宮頸轉化區類型存在一些爭議。IFCPC(2011)術語中要求對于轉化區類型進行記錄[4]。同時,宮頸病變切除性治療也依據轉化區類型分為1、2、3 型切除方式,以提示宮頸切除深度存在不同。ASCCP(2017)[5] 的陰道鏡標準依照美國國情,不再采用轉化區類型,僅以鱗柱交界的可見性進行描述。2018 年11 月CSCCP 常委會中,大部分專家認為由于轉化區類型不僅影響鏡下病變的判斷,對病變治療的選擇也存在一定的影響,建議我國臨床中依然記錄轉化區類型。1 型轉化區完全位于宮頸表面;2 型指一部分轉化區位于宮頸外口以內,但全部可以看到; 3 型轉化區和2 型轉化區相同之處在于都有一部分位于宮頸外口以內,但不同之處在于只要轉化區不能全部可見,即為3 型轉化區。陰道鏡重點需要記錄的是關于病變的圖像信息特點[1-2]。當可疑子宮頸高級別病變或浸潤癌者,建議陰道鏡指引下在可疑病變部位多點活檢;對于宮頸浸潤癌,應注意觀察陰道鏡下陰道壁受累情況,必要時陰道壁取活檢;轉化區為3 型或細胞學為AGC 時,可酌情行頸管搔刮。對于難以判斷病變程度或難以判斷是否存在有病變時,建議多點活檢以避免漏診。當臨床病史、體征、篩查結果及陰道鏡下所見均無高級別病變的證據時,可不用取活檢。由于部分高級別病變的圖像特點不典型,部分可與低級別或者正常宮頸組織的化生修復存在一定程度的交叉,應謹慎判斷是否需要活檢,當不確定是否存在高級別病變時,建議活檢。不贊成所有陰道鏡檢查患者無條件的四象限隨意、或隨機活檢。對于細胞學、陰道鏡、組織病理無法相互解釋的情況,可酌情進行診斷性切除術(LEEP 或CKC)。


              陰道鏡師資培訓


              4. 陰道鏡檢查所見的疾病情況最終將以報告形式呈現。圖文報告是用圖像和文字一起表述鏡下所見的疾病信息。對無法用圖像準確呈現的特點,應用文字加以描述。如宮頸暴露困難,難以暴露宮頸下唇等。由于我國患者流動性強,更應加強陰道鏡報告的規范化,以利于患者在不同醫生不同醫療機構診治的順利進行。


              5. CSCCP 陰道鏡專家共識提出了我國陰道鏡檢查的質量評價標準。包括陰道鏡判讀與最終的病理學診斷的符合情況、組織病檢標本是否滿足病理診斷需求等。建議臨床中參照該標準對陰道鏡檢查進行質量評價。


              6. 隨著我國對子宮頸癌防控的加強,篩查率的提高,接受陰道鏡檢查患者日益增加,有必要建立陰道鏡專業門診,需要更多經過培訓的陰道鏡專業醫師。結合國家宮頸癌篩查項目,對于有能力進行陰道鏡醫師培訓的醫院可考慮作為長期的培訓基地,以利于專科人員的培養。我國HPV 疫苗的使用剛剛起步,我國患者群體特點與使用HPV 疫苗10 年之久的國家不同。2017 年ASCCP 發布的基于美國實際國情的陰道鏡標準與IFCPC 的陰道鏡術語存在有一定的不同[6-7]。盡管學者們對此褒貶不一,作為我國的醫務工作者,應以此為鑒,著力于我國實情進行陰道鏡培訓,積極倡議推行注重臨床實踐的培訓工作,尤其要培訓宮頸癌防控一線的基層醫務工作者。

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